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Schwangerschaftsdiabetes

Der Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes (GDM) zählt zu den häufigsten Schwangerschaftserkrankungen mit steigender Prävalenz. Bei rund 650000 Geburten in Deutschland im Jahr 2010 waren bei der Entbindung fast 24000 Mütter (3,7 %) davon betroffen, im Vergleich zu 8800 Müttern (1,5 %) im Jahr 2002. Diese steigende Tendenz hängt nicht zuletzt mit der Zunahme von Adipositas unter jungen Frauen zusammen.

 

Gestationsdiabetes ist definiert als eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glucosetoleranzstörung. Die Definition ist unabhängig davon, ob Insulin benötigt wird oder die Glucosestoffwechselstörung nach der Schwangerschaft fortbesteht. Die Stoffwechselstörung entwickelt sich typischerweise erst ab 20 Schwangerschaftswochen.

 

Die pathophysiologischen Mechanismen, die der Erkrankung zu Grunde liegen, sind bislang nicht vollständig geklärt. Sie entsprechen jedoch weitgehend denen des Diabetes mellitus Typ 2. Der häufigste Risikofaktor für Schwangerschaftsdiabetes ist Übergewicht, oft verursacht durch kalorienreiche Nahrung und zu wenig Bewegung. Teilweise sind die Betroffenen erblich vorbelastet. In der zweiten Schwangerschaftshälfte setzt durch die antiinsulinäre Wirkung der Schwangerschaftshormone eine physiologische Insulinresistenz ein. Diese führt im Falle eines Schwangerschaftsdiabetes bei gleichzeitig unzureichender Steigerung des Insulinbedarfs zur Hyperglykämie in der Schwangerschaft.

Schwangerschaftsdiabetes erhöht für werdende Mütter das Risiko, Bluthochdruck, Harnwegsinfekte oder Schwangerschaftsvergiftungen zu erleiden. Darüber hinaus treten bei ihnen häufiger Frühgeburten auf. Sie gebären übermäßig große Kinder, die häufiger über einen Kaiserschnitt zur Welt kommen müssen. Teilweise leiden die Säuglinge unter einem Atemnotsyndrom, Unterzuckerungen oder Trinkschwäche.

 

Auch langfristig tragen Mutter und Kind an den Folgen. So sind 5,5 % der Mütter bereits durchschnittlich 13 Wochen nach der Schwangerschaft an Diabetes mellitus erkrankt. Bei 50–60 % der Betroffenen entwickelt sich innerhalb von zehn Jahren nach der Schwangerschaft mit einem GDM ein Diabetes mellitus Typ 2.

 

Diagnosestellung in zwei Stufen

 

Mit der neuen Leitlinie haben sich die Experten im Hinblick auf die Diagnostik den Empfehlungen der IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) angeschlossen.

 

Im 1. Trimenon (vor 24 Schwangerschaftswochen) ist zur Diagnose eines Gestationsdiabetes bei allen Schwangeren zunächst bei der Erstvorstellung beim Gynäkologen ein manifester Diabetes auszuschließen. Dazu erfolgt eine Risikoanalyse (s. Tab. 1).

 

Tab. 1: Risikoanalyse auf manifesten Diabetes mellitus bei Erstvorstellung in der Schwangerschaft
Risikofaktoren
Alter≥45 Jahre
Body-Mass-Index (BMI) 30 kg/m2 präkonzeptionell
körperliche Inaktivität
Eltern oder Geschwister mit Diabetes mellitus
Angehörige einer ethnischen Risikopopulation (z. B. Asiatinnen, Lateinamerikanerinnen)
Geburt eines Kindes ≥ 4500 g
Gestationsdiabetes in der Vorgeschichte
arterielle Hypertonie (Blutdruck > 140/90 mmHg) oder Einnahme von Medikamenten zur Therapie der arteriellen Hypertonie
Dyslipidämie präkonzeptionell (HDL-Cholesterol < 35 mg/dl (< 0,9 mmol/l) und/oder Triglyzeride > 250 mg/dl (> 2,8 mmol/l))
Polyzystisches Ovarsyndrom
Prädiabetes (IGT, IFG, HbA1c 5,7 %) bei früherem Test (unabhängig von früherem Gestationsdiabetes)
andere klinische Zustände, die mit Insulinresistenz assoziiert sind
Vorgeschichte mit koronarer Herzkrankheit (KHK), peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), zerebralarterieller Durchblutungsstörung
Einnahme kontrainsulinärer Medikation (z. B. Glucokortikoide)
Quelle: Kleinwechter 2011, S. 319

 

Liegt mindestens ein Risiko vor, folgt eine Messung der Gelegenheitsglucose oder der Nüchternglucose im venösen Plasma:

 

  • Ist der Wert für die Gelegenheitsglucose ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) oder der Wert für die Nüchternglucose ≥ 92 mg/dl (≥ 5,1 mmol/l), wird eine Zweitmessung vorgenommen.
  • Liegen dann erneut erhöhte Werte für die Gelegenheitsglucose (≥ 200 mg/dl bzw. ≥ 11,1 mmol/l) oder die Nüchternglucose (≥ 126 mg/dl bzw. ≥ 7,0 mmol/l) vor, kann die Diagnose eines manifesten Diabetes bestätigt werden.
  • Liegt die Nüchternglucose bei der Zweitmessung zwischen 92 und 125 mg/dl (5,1–6,9 mmol/l), wird ein Gestationsdiabetes diagnostiziert.

Zwischen 24 und 28 Schwangerschaftswochen sollen alle Schwangeren ohne Risiken einen 75-g-Glucosetoleranztest (oGTT) von zwei Stunden Dauer unter Standardbedingungen aus venösem Plasma erhalten. Ein Schwangerschaftsdiabetes liegt vor, wenn mindestens einer der drei Grenzwerte für Blutglucose erreicht oder überschritten wird (s. Tab. 2, unter „Neue Grenzwerte“).

 

Tab. 2: Neue Diagnosegrenzwerte für Gestationsdiabetes im venösen Plasma nach IADPSG-Konsensus-Empfehlungen im Vergleich zu den bisher gültigen
  Neue Grenzwerte (nach IADPSG) in venösem Plasma Alte Grenzwerte (nach Carpenter / Coustan) in venösem Plasma
Zeitpunkt
24+0 bis 27+6 SSW
(mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l)
nüchtern 92 5,1 95 5,3
nach 1 Stunde 180 10,0 180 10,0
nach 2 Stunden 153 8,5 155 8,6
Quelle: Kleinwechter et al. 2011

 

Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der aktuellen Datenlage und eines Gutachtens des Instituts für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) nun auch die Aufnahme eines obligaten Blutzuckerscreening in die Mutterschaftsrichtlinien beschließen wird. Sehr wahrscheinlich wird dabei ein zweistufiges Vorgehen – erst 50-g-GCT, dann bei positiv gescreenten Schwangeren der 75-g-oGTT – in die Mutterschaftsrichtlinien eingeführt. Der 50-g-Screeningtest war bisher international und auch in Deutschland regional verbreitet. Er wird jedoch von vielen Fachgesellschaften nicht mehr empfohlen, da im Gegensatz zum 75-g-oGTT keine evidenzbasierten Grenzwerte für den 50–g–Test existieren.

Derzeit ist zum Screening eines Schwangerschaftsdiabetes lediglich ein Screening der Uringlucose alle vier Wochen vorgeschrieben. Aus Sicht der DDG handelt es sich dabei um ein völlig ungeeignetes Verfahren mit einer Sensitivität < 10 %.

 

Behandlung des Schwangerschaftsdiabetes

 

Die Therapie des Schwangerschaftsdiabetes beruht – wie auch die des Diabetes mellitus außerhalb der Schwangerschaft – auf vier Säulen:

 

Ernährungsberatung

Im Vordergrund der Therapie des Schwangerschaftsdiabetes steht eine Ernährungsberatung, die individuelle Gewohnheiten sowie kulturelle und religiöse Besonderheiten der Schwangeren berücksichtigt. Es muss deutlich werden, dass es sich nicht um eine Reduktionsdiät handelt und Kohlenhydrate nicht gänzlich verboten sind. Vielmehr ist auf die Auswahl der Lebensmittel zu achten, indem auf schnellresorbierbare Kohlenhydrate mit hohem glykämischen Index verzichtet wird. So lauten die Empfehlungen gemäß der Leitlinie zum Nährstoff- und Energiebedarf wie folgt:

 

  • Nährstoffverteilung: Kohlenhydrate 40–50 %, Protein 20 %, Fett 30–35 %.
  • Der Kohlenhydratanteil soll dabei nicht unter 40 % der Tagesenergiezufuhr bzw. unter 175 g/Tag liegen.
  • Lebensmittel mit hohem Ballaststoffanteil und niedrigem glykämischen Index sind zu bevorzugen.
  • Die Nahrungsaufnahme sollte auf 5–6 Mahlzeiten pro Tag (einschließlich einer Spätmahlzeit) verteilt werden.
  • Eine moderate Restriktion der Energiezufuhr1 kann bei übergewichtigen Schwangeren sinnvoll sein, eine Hungerketose ist jedoch zu vermeiden.

 

Die Empfehlungen zur Ernährung bei Schwangerschaftsdiabetes gemäß der aktuellen Leitlinie sind nicht neu. Neu ist hingegen die anfangs systematische Urinketonmessung (morgens nüchtern) bei adipösen Schwangeren, die eine kalorienbeschränkte Kost erhalten. Hintergrund: Anhaltende intrauterine Ketonämien können sich nachteilig auf die intellektuelle Entwicklung der Kinder auswirken. Ziel ist es daher, die Energiezufuhr so zu bemessen, dass der Morgenurin kein Hungerketon aufweist und eine kontinuierliche Gewichtsabnahme vermieden wird. Hierzu sind eine Mindestenergiezufuhr von 1600–1800 kcal/Tag sowie ausreichend Kohlenhydrate (mindestens 175 g/Tag) und Protein (mindestens 60–80 g/Tag) erforderlich.

 

Neu sind auch die Vorgaben für die Ziele der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft (nach der revidierten Leitlinie des Institute of Medicine, s. Tab. 3). Die Ziele sind umgekehrt proportional zum BMI vor der Schwangerschaft. Der Grund: Übermäßige oder unzureichende Gewichtszunahme in der Schwangerschaft erhöhen perinatale Risiken für Mutter und Kind.

 

Tab. 3: Empfohlener Bereich der Gewichtszunahme während der Schwangerschaft nach den aktualisierten Empfehlungen des Institute of Medicine (IOM)
Präkonzeptioneller BMI (kg/m2 / WHO) Gewichtszunahme gesamt in der Schwangerschaft (kg) Gewichtszunahme / Woche 2. u. 3. Trimenon2
< 18,5 12,5–18 0,5–0,6
18,5–24,9 11,5–16 0,4–0,5
25,0–29,9 7–11,5 0,2–0,3
≥30 5–9 0,2–0,3
Quelle: Kleinwechter 2011

 

Körperliche Aktivität

Auch in der Schwangerschaft ist ein körperliches Training zur Verbesserung der Insulinsensitivität sinnvoll, um die postprandialen Blutzuckerwerte zu reduzieren (unter Berücksichtigung geburtshilflicher Kontraindikationen). So kann aerobes Ausdauertraining oder Krafttraining den Blutzucker senken und helfen, eine Insulintherapie zu vermeiden oder die tägliche Insulindosis zu reduzieren. Darüber hinaus lässt sich dadurch die Belastbarkeit der Schwangeren für die spätere Schwangerschaft und die Geburt verbessern. Als effektives Minimum gilt ein straffer Spaziergang von mindestens 30 Minuten Dauer 3–mal/Woche.

 

Blutzuckerselbstkontrolle

Die geforderte Frequenz der Blutzuckerkontrollen variierte bisher erheblich – je nach Betreuer von täglich sieben Messungen bis zu zwei Tagesprofilen pro Woche. Um die Selbstkontrollen zu vereinheitlichen und auf das entscheidungsrelevante Minimum zu beschränken, wurde für die neue Leitlinie nun folgendes Schema entworfen (s. Tab. 4):

 

Tab. 4: Einstellungsziele für Blutglucose nach Selbstmessungen (plasmakalibrierte Geräte)
Zeit Plasma–Äquivalen:
mg/dl mmol/l
nüchtern, präprandial 65–95 3,6–5,3
1 Stunde postprandial < 140 < 7,8
2 Stunden postprandial < 120 < 6,7
Mittlere Blutglucose(mit Messungen 1 Stunde postprandial) 90–110 5,0–6,1
Mittlere Blutglucose(mit Messungen 2 Stunden postprandial) 80–100 4,4–5,6
Quelle: Kleinwechter 2011, Kleinwechter et al. 2011

 

Zur Blutzuckerselbstkontrolle reichen anfangs vier Messungen pro Tag: morgens nüchtern und jeweils eine Stunde nach den drei Hauptmahlzeiten. Bleiben die Werte im Zielbereich, kann auf eine einmal tägliche Messung zu alternierenden Zeitpunkten reduziert werden, um die Schwangere zu entlasten.

Die aktuelle Leitlinie enthält darüber hinaus ein neues Konzept, welches das fetale Wachstum bei der Blutzuckerselbstkontrolle berücksichtigt. Das Ziel: Feten mit Risiken für einen Hyperinsulinismus zu identifizieren und die blutzuckersenkende Therapie entsprechend anzupassen. Bei diesem Konzept werden die Ergebnisse der Blutzuckerselbstkontrolle und die Befunde der Ultraschalluntersuchungen zueinander in Beziehung gesetzt:

 

Liegt der Abdominalumfang des Feten (AU) oberhalb der 75. Perzentile bei gleichzeitig unauffälligem Wachstum von Kopf und Femur3, wird der Zielbereich für die Blutzuckerwerte abgesenkt: nüchtern auf unter 85 mg/dl (< 4,7 mmol/l) und eine Stunde postprandial auf unter 120 mg/dl (< 6,7 mmol/l). Ergeben sich Hinweise für ein intrauterines Mangelwachstum, liegt der Zielbereich höher: nüchtern < 105 mg/dl (< 5,8 mmol/l), eine Stunde postprandial < 160 mg/dl (< 8,9 mmol/l).

 

Bedarf: Insulintherapie

Bei Können die Zielbereiche durch die Basismaßnahmen (Ernährung, Bewegung) nicht erreicht werden, wird mit einer Insulintherapie begonnen. Insulin ist nur in ca. 20 % der Fälle von Schwangerschaftsdiabetes erforderlich. Die Insulinindikation ist immer kritisch zu prüfen, um eine Übertherapie zu vermeiden.

 

Quelle: http://www.dge.de

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